无痛消化内镜麻醉
时间：2024-07-04 14:49:25作者：汉晓云来源：本站
随着医疗技术和人们生活水平及医疗保健意识的提高，胃镜、肠镜不仅是作为一种检查、诊断的手段，而且也逐步成为了一种微创治疗的方式。于是，越来越多的人希望能够在无痛苦、无意识的情况下接受胃肠镜的诊治，这也使得"舒适医疗"的概念应运而生。
无痛消化内镜麻醉是指通过应用镇静药和（或）麻醉性镇痛药等以及相关技术，消除或减轻患者在接受消化内镜检查或治疗过程中的疼痛、腹胀、恶心呕吐等主观痛苦和不适感，尤其可以消除患者对再次检查的恐惧感，提高患者对消化内镜的接受度， 同时为内镜医师创造更良好的诊疗条件。
大部分患者对消化内镜操作怀有紧张、焦虑和恐惧的心理，检查过程中易发生咳嗽、恶心呕吐、心率增快、血压升高、心律失常等，甚至诱发心绞痛、心肌梗死、脑卒中或心搏骤停等严重并发症。少部分患者不能耐受和配合完成消化内镜操作，从而使内镜医师无法明确地诊治相关疾病。消化内镜下诊疗的镇静/麻醉的目的是消除或减轻患者的焦虑和不适，从而增强患者对于内镜操作的耐受性和满意度，最大限度地降低其在消化内镜操作过程中发生损伤和意外的风险，为消化内镜医师创造最佳的诊疗条件。
一、麻醉前准备
1.评估：所有患者应在完成术前检查后前往麻醉门诊评估。麻 醉门诊由主治医师( 含) 以上资质的麻醉科医师按照麻醉前评估要求对患者进行全身状况、合并症、器官功能等评估，重 点关注困难气道、反流误吸的风险，高龄及严重合并症的患 者应做相关系统检查。依据评估结果选择麻醉方式，签署麻 醉知情同意书，告知麻醉注意事项，指导患者术前用药并建 议咨询相关专科医师( 如心血管药物、抗凝药物、糖尿病药物的使用等) ，解答患者及家属的相关问题。
2.术前禁食水：消化内镜手术前禁食至少 8 h，禁饮至少 2 h，对胃排空无异常的患者，推荐治疗前 2 h 适量饮用碳水化合物，胃肠道术前准备要求请参照有关消化内镜手术指南。存在 上消化道梗阻、胃排空障碍、胃-食管反流等特殊患者，则应 延长禁饮禁食时间，必要时需术前胃肠减压。
3.适应证
3.1 所有因诊疗需要、并愿意接受消化内镜诊疗镇静/麻醉的患者。
3.2 对消化内镜诊疗心存顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者。
3.3 操作时间较长、操作复杂的内镜诊疗技术，如逆行胰胆管造影术（ ERCP ）、超声内镜（EUS）、内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜下层剥离术（ESD）、经口内镜下肌离断术（POEM）、小肠镜等。
3.4 一般情况良好，ASA Ⅰ级或Ⅱ级患者。
3.5 处于稳定状态的ASA Ⅲ级或Ⅳ级患者，可酌情在密切监测下实施。
4.禁忌证
4.1 有常规内镜操作禁忌证或拒绝镇静/麻醉的患者。
4.2 ASA Ⅴ级的患者。
4.3 未得到适当控制的可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病，如未控制的严重高血压、严重心律失常、不稳定心绞痛以及急性呼吸道感染、哮喘发作期等
4.4 肝功能障碍（Child-Pugh C 级以上）、急性上消化道出血伴休克、严重贫血、胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留。
4.5 无陪同或监护人者。
4.6 有镇静/麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者。
5.相对禁忌证
以下情况须在麻醉医师管理下实施镇静/麻醉，禁忌在非麻醉医师管理下实施镇静：
5.1明确困难气道的患者如张口障碍、颈颏颌部活动受限、类风湿脊柱炎、颞颌关节炎等。
5.2严重的神经系统疾病者（如脑卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等）
5.3有药物滥用史、年龄过高或过小、病态肥胖、排尿困难等患者
6. 现场核对再评估：
手术当日麻醉医师于手术开始前与患者进行面对面直接沟通和评估，再次核对病史、体格检查及辅助检查，注意气道情况；
对于有并存疾病的患者，再次仔细评估病情，制定麻醉方案，增加患者对麻醉手术的耐受性和安全性；
若麻醉门诊评估后患者病情发生变化，需再次确认评估病人当前情况并决定是否继续进行手术或调整麻醉方案。
二、术中监测：
1. 心电图监护： 密切监测心率和心律的变化和异常，必要时及时处理。约90%的心搏骤停前会发生心动过缓，若无连续动态的心电监护则很难及时发现。因此，在镇静/麻醉期间必须严密监护心电图。
2. 呼吸监测： 应密切监测患者呼吸频率与呼吸幅度，并注意有无气道梗阻。呼吸变慢变浅，提示镇静/麻醉较深；呼吸变快变深，提示镇静/麻醉较浅。如出现反常呼吸，往往提示有气道梗阻，最常见原因是舌后坠，其次是喉痉挛。托下颌往往即可解除因舌后坠引起的气道梗阻，必要时可放置口咽或鼻咽通气管。
3. 血压监测： 一般患者无创动脉血压监测（间隔3-5 min）即可，但特殊患者（严重心肺疾病，循环不稳）可能还需有创动脉压监测。一般患者血压水平变化超过基础水平的20%左右，高危患者血压水平变化超过基础水平的20%左右，即应给予血管活性药物干预并及时调整镇静/麻醉深度。
4. 脉搏血氧饱和度监测： 在实施镇静/麻醉前即应监测患者血氧饱和度，并持续至完全清醒后。值得注意的是，脉搏血氧饱和度主要代表肺的换气功能，其反映低通气早期不敏感；脉搏血氧饱和度下降提示通气功能已明显下降。因此需要严密观察患者呼吸状态。
5. 呼气末二氧化碳分压监测： 可利用鼻面罩或鼻导管或经气管导管监测呼气末二氧化碳分压，并显示其图形的动态变化。该方法可在患者血氧饱和度下降前发现低通气状态。研究表明，通过二氧化碳波形图发现患者肺泡低通气比视觉观察更为敏感，因此对于深度镇静或无法直接观察通气状态的患者宜考虑采用该方法。
三、术后注意事项：
1.检查或手术治疗后需至少留观30分钟，意识清醒、生命体征平稳、能独立行走、无明显不适感并在家属陪同下，才能离开。
2.离开后2小时可适量饮清水，以不出现胃肠不适为原则，每次不超过50毫升，但内镜下治疗或活检，需要在手术医师指导下进食。
3.检查完成后需家属陪伴，24小时禁止驾车或骑车（包括自行车、电动车）；24小时内请不要进行精细工作，不要签署重要文件，不要饮酒、哺乳。
石家庄市中医院麻醉科 汉晓云
无痛消化内镜麻醉是指通过应用镇静药和（或）麻醉性镇痛药等以及相关技术，消除或减轻患者在接受消化内镜检查或治疗过程中的疼痛、腹胀、恶心呕吐等主观痛苦和不适感，尤其可以消除患者对再次检查的恐惧感，提高患者对消化内镜的接受度， 同时为内镜医师创造更良好的诊疗条件。
大部分患者对消化内镜操作怀有紧张、焦虑和恐惧的心理，检查过程中易发生咳嗽、恶心呕吐、心率增快、血压升高、心律失常等，甚至诱发心绞痛、心肌梗死、脑卒中或心搏骤停等严重并发症。少部分患者不能耐受和配合完成消化内镜操作，从而使内镜医师无法明确地诊治相关疾病。消化内镜下诊疗的镇静/麻醉的目的是消除或减轻患者的焦虑和不适，从而增强患者对于内镜操作的耐受性和满意度，最大限度地降低其在消化内镜操作过程中发生损伤和意外的风险，为消化内镜医师创造最佳的诊疗条件。
一、麻醉前准备
1.评估：所有患者应在完成术前检查后前往麻醉门诊评估。麻 醉门诊由主治医师( 含) 以上资质的麻醉科医师按照麻醉前评估要求对患者进行全身状况、合并症、器官功能等评估，重 点关注困难气道、反流误吸的风险，高龄及严重合并症的患 者应做相关系统检查。依据评估结果选择麻醉方式，签署麻 醉知情同意书，告知麻醉注意事项，指导患者术前用药并建 议咨询相关专科医师( 如心血管药物、抗凝药物、糖尿病药物的使用等) ，解答患者及家属的相关问题。
2.术前禁食水：消化内镜手术前禁食至少 8 h，禁饮至少 2 h，对胃排空无异常的患者，推荐治疗前 2 h 适量饮用碳水化合物，胃肠道术前准备要求请参照有关消化内镜手术指南。存在 上消化道梗阻、胃排空障碍、胃-食管反流等特殊患者，则应 延长禁饮禁食时间，必要时需术前胃肠减压。
3.适应证
3.1 所有因诊疗需要、并愿意接受消化内镜诊疗镇静/麻醉的患者。
3.2 对消化内镜诊疗心存顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者。
3.3 操作时间较长、操作复杂的内镜诊疗技术，如逆行胰胆管造影术（ ERCP ）、超声内镜（EUS）、内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜下层剥离术（ESD）、经口内镜下肌离断术（POEM）、小肠镜等。
3.4 一般情况良好，ASA Ⅰ级或Ⅱ级患者。
3.5 处于稳定状态的ASA Ⅲ级或Ⅳ级患者，可酌情在密切监测下实施。
4.禁忌证
4.1 有常规内镜操作禁忌证或拒绝镇静/麻醉的患者。
4.2 ASA Ⅴ级的患者。
4.3 未得到适当控制的可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病，如未控制的严重高血压、严重心律失常、不稳定心绞痛以及急性呼吸道感染、哮喘发作期等
4.4 肝功能障碍（Child-Pugh C 级以上）、急性上消化道出血伴休克、严重贫血、胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留。
4.5 无陪同或监护人者。
4.6 有镇静/麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者。
5.相对禁忌证
以下情况须在麻醉医师管理下实施镇静/麻醉，禁忌在非麻醉医师管理下实施镇静：
5.1明确困难气道的患者如张口障碍、颈颏颌部活动受限、类风湿脊柱炎、颞颌关节炎等。
5.2严重的神经系统疾病者（如脑卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等）
5.3有药物滥用史、年龄过高或过小、病态肥胖、排尿困难等患者
6. 现场核对再评估：
手术当日麻醉医师于手术开始前与患者进行面对面直接沟通和评估，再次核对病史、体格检查及辅助检查，注意气道情况；
对于有并存疾病的患者，再次仔细评估病情，制定麻醉方案，增加患者对麻醉手术的耐受性和安全性；
若麻醉门诊评估后患者病情发生变化，需再次确认评估病人当前情况并决定是否继续进行手术或调整麻醉方案。
二、术中监测：
1. 心电图监护： 密切监测心率和心律的变化和异常，必要时及时处理。约90%的心搏骤停前会发生心动过缓，若无连续动态的心电监护则很难及时发现。因此，在镇静/麻醉期间必须严密监护心电图。
2. 呼吸监测： 应密切监测患者呼吸频率与呼吸幅度，并注意有无气道梗阻。呼吸变慢变浅，提示镇静/麻醉较深；呼吸变快变深，提示镇静/麻醉较浅。如出现反常呼吸，往往提示有气道梗阻，最常见原因是舌后坠，其次是喉痉挛。托下颌往往即可解除因舌后坠引起的气道梗阻，必要时可放置口咽或鼻咽通气管。
3. 血压监测： 一般患者无创动脉血压监测（间隔3-5 min）即可，但特殊患者（严重心肺疾病，循环不稳）可能还需有创动脉压监测。一般患者血压水平变化超过基础水平的20%左右，高危患者血压水平变化超过基础水平的20%左右，即应给予血管活性药物干预并及时调整镇静/麻醉深度。
4. 脉搏血氧饱和度监测： 在实施镇静/麻醉前即应监测患者血氧饱和度，并持续至完全清醒后。值得注意的是，脉搏血氧饱和度主要代表肺的换气功能，其反映低通气早期不敏感；脉搏血氧饱和度下降提示通气功能已明显下降。因此需要严密观察患者呼吸状态。
5. 呼气末二氧化碳分压监测： 可利用鼻面罩或鼻导管或经气管导管监测呼气末二氧化碳分压，并显示其图形的动态变化。该方法可在患者血氧饱和度下降前发现低通气状态。研究表明，通过二氧化碳波形图发现患者肺泡低通气比视觉观察更为敏感，因此对于深度镇静或无法直接观察通气状态的患者宜考虑采用该方法。
三、术后注意事项：
1.检查或手术治疗后需至少留观30分钟，意识清醒、生命体征平稳、能独立行走、无明显不适感并在家属陪同下，才能离开。
2.离开后2小时可适量饮清水，以不出现胃肠不适为原则，每次不超过50毫升，但内镜下治疗或活检，需要在手术医师指导下进食。
3.检查完成后需家属陪伴，24小时禁止驾车或骑车（包括自行车、电动车）；24小时内请不要进行精细工作，不要签署重要文件，不要饮酒、哺乳。
石家庄市中医院麻醉科 汉晓云
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