临床外科常见伤口处理

　　一、伤口愈合的阶段

　　止血：身体激活紧急修复和血液凝固系统，血小板与胶原蛋白接触聚集形成凝块阻止出血。炎症：约 4 - 6 天，中性粒白细胞和巨噬细胞清除细菌和碎屑，分泌生长因子和蛋白质，吸引免疫系统细胞促进修复，常伴水肿、发红、发热和疼痛。增殖：约持续 4 - 24 天，包括填充伤口(新肉芽组织)、伤口边缘收缩、上皮形成覆盖伤口。成熟：约 21 天 - 1 年，胶原纤维重新组织，新组织获得力量和灵活性，拉伸强度增强。 天明显愈合，头面部愈合快，四肢关节部位较慢。

　　二、伤口的分类

　　按时间长短：急性伤口：突然形成且愈合较快，如手术切口等，大部分 7 - 10 天明显愈合，头面部愈合快，四肢关节部位较慢。慢性伤口：停滞在炎症阶段，如静脉/动脉性溃疡等，超过一个月未能愈合或无愈合倾向。

　　慢性伤口：停滞在炎症阶段，如静脉/动脉性溃疡等，超过一个月未能愈合或无愈合倾向。

　　按是否污染：清洁伤口：无发炎，未进入特定管道，完全缝合等.清洁污染伤口：进入某些管道但无特殊污染，手术过程无明显污染。污染伤口：开放性、意外性，肠胃道内容物溢出等，有急性发炎但未化脓。感染伤口：有坏死组织、内脏穿孔等。按受伤深度：浅表性或上皮性损伤伤口：累及表皮层，愈合后一般无瘢痕，如Ⅰ度烧伤。穿透性伤口：累及表层和真皮，甚至深达皮下组织，如切割伤等。复合伤伤口：由穿透伤的钝力伤等引起，有二次损伤风险。

　　按颜色：

　　红色伤口：有健康血流的肉芽组织或正在愈合中。

　　黄色伤口：有坏死残留物和分泌物。

　　黑色伤口：缺乏血液供应有干硬痂。

　　混合伤口：多种颜色混合。

　　三、伤口闭合的类型

　　Ⅰ期愈合：伤口经缝合或裂隙小，创面对合良好，边缘上皮迅速再生联结，时间短，瘢痕少，功能良好。

　　Ⅱ期愈合：裂隙大或有感染，自然愈合，又称瘢痕性愈合，时间长，功能受影响。

　　Ⅲ期愈合：伤口先开放 24 - 72 小时或更长，引流污染分泌物，确认无明显感染后缝合，瘢痕稍多但比Ⅱ期愈合时间短，功能较好。

　　四、外科伤口处理原则

　　清洁：用生理盐水冲洗或擦拭，配合无菌棉签，从中心向外划圆轻柔擦拭。初次清洁要去除脏物，换药前清洁要去除药膏、血块和组织液。

　　上药：遵医嘱使用外伤药膏，避免依赖抗生素药膏，放置过久不用。清洁度高无感染可用生理盐水冲洗后覆盖敷料，需涂药膏时用干净棉签薄涂。

　　包扎：防止伤口暴露感染，保持适当湿润，有助于细胞修复。

　　换药、换辅料：根据伤口严重程度和分泌物多少决定换药次数。表浅伤口无需每天换药，一般伤口一天两次，渗出液多或弄湿的伤口需及时换药。

　　五、外科伤口处理的技巧

　　清洁伤口用碘伏消毒，刺激小效果好，新生肉芽创面可加凡士林油纱。

　　血供丰富、感染机会小的伤口用生理盐水湿润后无菌辅料包扎。

　　有皮肤缺损的伤口，缺损区用盐水冲洗，周围碘伏消毒，盐水纱布保持新鲜，凡士林纱布利于肉芽生长。

　　感染或污染伤口引流排脓，必要时拆开缝线扩大伤口，用双氧水和生理盐水冲洗，有坏死组织清创，可填塞抗生素纱布，每天换药。

　　褥疮等感染伤口碘伏消毒，创口用双氧水、生理盐水冲洗，庆大霉素敷料覆盖。

　　骨髓炎有骨外露时勤换药，清除坏死组织，髓腔内可放纱条，肉芽新鲜时手术。

　　开放性骨折外固定患者先碘伏消毒，再用双氧水、生理盐水，最后呋喃西林填塞覆盖。

　　切口脂肪液化敞开切口，培养+药敏，加强换药，可注射庆大霉素、放置葡萄糖粉，二期缝合或蝴蝶胶布拉合。

　　久溃不愈的伤口用中药换药，如难愈性窦道早期用八二丹或九一丹+红油膏，后期用生肌散+红油膏。

　　污染性油性伤口用松节油洗去油渍。

　　陈旧性肉芽创面刮除或剪除表面肉芽组织，露出新鲜肉芽，外敷橡皮膏。

　　绿脓杆菌感染伤口清除痂皮、脓液和坏死组织，可用特定溶液湿敷，烧伤创面可削痂植皮。

　　再植手术或吻合血管的皮瓣手术用与体温相近的呋喃西林溶液换药，手指避免环形包扎。

　　六、注意事项

　　无菌一期伤口换药 24 小时、72 小时观察肿胀渗出情况。

　　开放伤术后 24 、48 、72 小时连续换药，注意血肿或引流情况。

　　骨科创面感染用高渗盐水减轻水肿。

　　再植手术或吻合血管的皮瓣手术换药大面积创面及时清除坏死组织。

　　已清除大部分坏死组织的创口注意保护肉芽生长，无明显渗出只用碘伏消毒，用湿盐水纱布覆盖。

　　油纱条放在盐水纱布上防止盐水挥发。

　　有感染的创面先做细菌培养+药敏再换药。

　　七、伤口处理常用溶液

　　盐水：增进肉芽组织营养，吸附分泌物，等渗盐水用于清洁、冲洗、湿敷，高渗盐水用于肉芽水肿创面。

　　3%双氧水：杀菌，用于冲洗外伤或恶臭伤口，厌氧菌感染伤口。

　　0.02%高锰酸钾溶液：清洁、除臭、杀菌，用于洗涤腐烂恶臭、感染伤口，尤其适用于厌氧菌感染、肛门和会阴部伤口。

　　0.1%雷佛奴尔、0.02%呋喃西林溶液：抗菌杀菌，用于感染创面清洗和湿敷。

　　攸琐溶液：杀菌、防腐除臭、溶解坏死组织，用于脓液及腐死组织多、恶臭伤口清洗和湿敷，密闭避光保存，不宜用于大面积伤口。

　　聚乙烯吡酮碘：新型杀菌剂，用于粘膜、创面、脓腔冲洗，敷盖无菌切口，湿敷感染创面，适用于慢性下肢溃疡和癌性溃疡。

　　抗生素溶液：用于等待二期缝合的污染伤口、较大创面植皮前的创面湿敷，敷料每日更换，氯霉素滴丸可直接植入感染创面。

　　1% - 2%苯氧乙醇溶液：对绿脓杆菌杀菌效果好，用于创面连续湿敷。

　　0.01% - 0.05%新洁尔灭和 0.02%洗必太溶液：用于伤口清洁，灌洗切口。

　　10%大蒜溶液：杀菌，增强组织细胞吞噬，对金黄色葡萄球菌感染效果好。

　　2% - 4%甲紫溶液：杀菌收敛，用于表浅皮肤或粘膜溃疡消毒，促进结痂愈合。

　　纯石炭酸溶液：腐蚀、杀菌，用于肛裂和慢性窦道，用后需用酒精、等渗盐水棉签擦拭。

　　10% - 20%硝酸银溶液：用于烧灼肛裂、慢性窦道和过度生长的肉芽组织，用后用等渗盐水棉签擦拭。

　　肥皂液：清除创口有机物有效，对组织细胞破坏影响小，灭菌橄榄皂洗涤液能抑制细菌粘附。

　　油剂纱布：引流、保护创面、延长换药时间，如凡士林纱布、鱼肝油纱布。

　　粉剂、软膏类：碘仿纱条用于有腺体分泌的慢性窦道;鱼石脂软膏用于早期脓肿;氧化锌软膏用于肠瘘、胆瘘等四周皮肤;链霉素软膏用于结核性伤口;聚乙烯吡酮碘软膏用于烧伤、慢性溃疡;百多帮软膏用于感染性创面。

　　药类：红油膏、生肌散等具有止痛、拔毒生肌、排脓去腐等作用，碘酒、酒精用于表皮完整处，碘伏不适合皮脂丰富处，葡萄糖加胰岛素为肉芽提供营养，高渗盐水使水肿肉芽脱水，生理盐水湿敷。

　　八、伤口处理错误的方式

　　不用自来水冲洗伤口，应选择生理盐水。

　　伤口要包扎，否则易附着硬痂，延长愈合时间。

　　包扎不能过紧，会影响血液循环和氧气接触，延长愈合时间。

　　避免反复消毒换药，会破坏肉芽组织，增加感染机会，加重瘢痕形成。

　　分清创可贴和创口贴，小伤口一般选不含药物的创口贴，使用含药物的创可贴不适要停用。

　　判断伤口是否适合贴创口贴，其适用于切口整齐、清洁、表浅、创口较小且无需缝合的外伤。

　　禁止在擦伤处涂抹牙膏、药膏、草药等，以免掩盖伤情造成感染。

　　伤口出血不宜直接涂撒云南白药，可采用压迫止血。

　　除非感染已发生，否则不用抗生素，局部抗生素药膏也会影响伤口愈合。

　　动物咬的伤口不能用创可贴，应反复冲洗伤口 15 分钟以上。

　　石家庄市中医院肛肠一科 高晓楠