发病隐匿的皮下“杀手”——坏死性筋膜炎

你能想象因为拔一颗牙齿而发生下颌软组织感染差点丧命吗？你听说过肛瘘变严重造成下腹部软组织严重感染一个月内做四次手术吗？是什么病如此凶险？今天，我们来认识一个新的疾病——坏死性筋膜炎。
坏死性筋膜炎（Necrotizing fasciitis,NF）是临床中罕见的软组织感染性疾病，感染会沿着筋膜层蔓延，一般不会影响到肌层或更深层的组织。但是很多患者因为诊断不明确，治疗不及时发展为脓毒症、败血症、多器官功能衰竭，病情危重，可危及患者生命。首先了解什么是筋膜，筋膜是皮肤下的一层独立组织，遍布全身，如果把皮肤比作人体的外套的话，它就像人体的“秋衣”，它在不同解剖部位的深度不一，血供较差，这也是为什么在全身任何一处都可能发生坏死性筋膜炎的原因。当然这里我们说的是“浅筋膜”。在一些脏器表面还有“深筋膜”存在。了解该疾病我们需要搞清楚以下几个问题。什么是坏死性筋膜炎？坏死性筋膜炎是一种罕见的、由多种细菌混合感染引起的疾病，主要侵犯皮下组织和筋膜，引起软组织感染，较少累及肌层，容易与丹毒、蜂窝织炎、气性坏疽等常见皮肤软组织感染性疾病相混淆，具有发病机制复杂、早期识别困难、诊断标准不明确、来势凶险、发展迅速，病死率高，临床容易误诊等特点。
什么人可能得坏死性筋膜炎?
患有这种病的患者通常伴有消耗性疾病，全身或局部抵抗力下降的全身性疾病，如糖尿病、长期吃激素或重度营养不良等，当局部组织受到损伤，细菌入侵到皮肤到达皮下组织，就容易患病。本病常为多种细菌混合感染，发病凶险、发展迅速，有明显的全身毒血症状，如寒战、高热、白细胞明显升高、低氧血症、低蛋白血症等。糖尿病是一个尤其重要的危险因素，开篇提到的“坏死性筋膜炎”患者们都有糖尿病史，血糖均控制不佳，其中有患者从开始的皮肤红肿疼痛到大面积破溃流脓只用了几天的时间，病程进展迅速。好在经过紧急积极治疗后，都转危为安。
坏死性筋膜炎发病特点是什么？
坏死性筋膜炎起病快，进展迅速，破坏性极强，约有80%患者是因为皮肤破溃后感染所致。该疾病多发于中年男性，危险因素包括糖尿病、肥胖、心血管疾病等，也可以是轻微的皮肤损伤或手术创伤等。很多患者往往起初是一个小的皮肤损伤，如蚊虫叮咬后挠破的皮肤；也有患者是在某些皮肤或皮下手术后，比如有报道关于乳房填充后发生坏死性筋膜炎的案例。所以，该疾病的发生没有特有的症状，这也是起病初期被人们忽略的原因。随着病情的进展，患者会出现发烧、意识障碍等全身症状，局部皮肤及皮下组织会迅速坏死，大量淤泥样坏死组织和恶臭的渗出液是其特征性表现。但此时，患者的病情已经发展到比较重的阶段。
坏死性筋膜炎的诊断和鉴别诊断是什么？诊断以病理组织检查为金标准，但也要结合患者病灶的局部表现，影像学检查和超声检查等。NF的治疗包括全身治疗和局部治疗两方面。
鉴别诊断：1、丹毒：局部片状红斑，皮温高，无水肿，边界清楚，伴有淋巴管炎和淋巴结病变，软组织肿胀或皮肤坏死程度较轻，全身症状较轻。
2、蜂窝织炎：只累及皮下组织，筋膜正常，常伴有淋巴侵犯，影像显示皮下组织增厚，脂肪组织密度增高，伴条索状不规则强化，伴或不伴皮下和浅筋膜积液，深部结构正常。对相应敏感抗生素治疗有效。
3、链球菌坏死：主要为β溶血性链球菌感染。出现皮肤坏死，不累及筋膜。早期局部皮肤红肿，有水疱，内含血性浆液和细菌。表皮坏死后干结，类似烧伤的焦痂。4、梭状芽孢杆菌气性坏疽：好发于深部污染伤口，其特点为肌肉迅速坏死，局部疼痛严重，常伴全身中毒及中枢神经系统改变。需氧性链球菌肌炎：主要累及肌肉，常伴有迅速发展的坏疽-化脓和严重的局部疼痛。
坏死性筋膜炎怎样治疗？
包括全身治疗和局部治疗。全身治疗：
（1）抗感染治疗，根据患者生化检查使用对应的抗生素，甚至使用激素大剂量冲击；
（2）抗炎治疗，诊断患者炎性指标使用相应的抗炎手段，如血液净化、血浆置换等；
（3）脏器支持，如发生多器官功能衰竭时需要对呼吸系统、泌尿系统等进行对应的支持。
局部治疗包括：
（1）清创引流，无论是手术清创还是保守性锐性清创继而持续的抗感染引流是阻止疾病快速进展的关键手段；
（2）持续负压引流或联合冲洗引流，可以达到主动引流、管理渗出液等效果。
目前坏死性筋膜炎诊断的金标准依然是手术探查，术中见大量坏死的筋膜，较易与周围组织分离，分离时无明显出血，见恶臭淘米水样脓液流出。临床上一旦怀疑坏死性筋膜炎可能，应尽快进行有效的清创探查并送分泌物细菌培养及病理学检验，以明确诊断。症反应和营养不良，需要进行适当的营养支持和液体治疗。同时，对于疼痛、发热等症状也需要进行对症治疗。 免疫治疗坏死性筋膜炎患者的免疫功能可能受到损害，因此可以考虑使用免疫增强剂或免疫调节剂来提高患者的免疫力，促进伤口的愈合。对于这类致命性坏死性软组织感染患者，应加强对疾病的认识，病程中强调严密观察、监测，争取早发现、早诊断，并及时给予外科处理，联合、及早、强有力、经验性抗感染及积极支持治疗是成功救治患者、改善预后的关键。
总而言之，坏死性筋膜炎是一种快速进展且危害极大的急性感染性疾病，越早诊断和治疗预后越好，否则不仅患者和家属要承受巨大的躯体痛苦，还会带来高昂的医疗费用压力。如果发生皮肤感染，并且短时间内无明显好转，伴有发热等全身症状的慢性疾病患者，建议尽快到权威的医疗机构进行就诊。
石家庄市中医院骨伤一科魏鹏洲