“人生最后一次骨折”之老年人股骨粗隆间骨折

老年人股骨粗隆间骨折被称为“人生最后一次骨折”，也被称为“老年人的临终骨折”。由于误认为年纪大了经不起手术或害怕手术，很多老年患者发生髋部骨折后，患者及家属会选择保守治疗。一旦卧床时间较久，坠积性肺炎、深静脉血栓、压疮、泌尿道感染等并发症随之而来。 由于以上种种原因，老年人发生髋部骨折后，一年生存率只有约50%,这也是被称为“人生最后一次骨折”的原因。其死亡率高达20%至30%，且致残率高，42%患者不能恢复伤前活动力，35%不能独立行走。 股骨粗隆间骨折也称转子间骨折，为关节囊外骨折。以局部疼痛、肿胀明显，瘀斑广泛，患者不能站立或行走，患肢明显缩短、内收、外旋畸形，髋关节任何方向的主动和被动活动受限等为主要表现的股骨大小转子间骨折。
病因
该骨折多为间接外力引起。下肢突然扭转、跌倒时强力内收或外展，或受直接外力撞击均可发生，骨折多为粉碎性。老年人股骨粗隆间骨折最常见的原因是跌倒，髋部直接着地，大部分老年人比较瘦弱，髋部骨头紧邻皮下，无缓冲作用，加上老年人合并骨质疏松，当下肢突然扭转、跌倒、轻微的外力即可以引起该处骨折。
 临床表现及影像学检查
外伤后患者感髋部疼痛、不能站立行走，且患肢外旋畸形，皮下可见瘀斑，轴向叩击痛阳性，髋关节活动受限。
检查辅助检查方法主要为影像学检查，包括X线、CT及MRI。
1、X线检查：常规X线检查可以发现骨折，但在一些特殊的骨折类型中，由于骨折仅有不规则裂隙、没有移位，X线片上不能显示，如不完全性骨折、疲劳性骨折等。
缺点：X线片上股骨大、小转子，转子间线、嵴及软组织影重叠，骨折易漏诊。
2、CT检查：CT明显降低了股骨颈基底或转子及粗隆间裂隙骨折的漏诊率，能显示骨皮质连续性及骨断层层面内部结构。
缺点：由于股骨颈基底或转子及粗隆间骨不规则，滋养血管影干扰，漏扫层面等因素，也给诊断造成一定的困难。
3、磁共振（MRI）检查：MRI扫描敏感性高，明显优于X线及CT。股骨颈基底或转子及粗隆间裂隙骨折中不完全性骨折、疲劳性骨折等无法为X线显示的骨折类型，MRI检查具有明显优越性。X线不能显示的轻微骨折，MRI显示的是骨髓变化。但要注意轻微损伤，局部渗出导致类似骨折信号影。
治疗
  （1）外固定支架 ：单臂外固定支架是一种介于手术和非手术的半侵入式穿针外固定方法，适用于合并多种疾病，不能耐受手术的高龄病人。
（2）多枚钉 多枚斯氏针固定最符合髋部生物力学要求，但由于其结构上的缺陷，有松动、脱针、对骨折断端无加压作用等缺点。为了克服以上弊端，现多用多枚空心螺钉替代。
 ( 3)侧方钉板类。
（4）髓内钉系统 ①Gamma钉；②股骨近端髓内钉（PFN）；③PFN-A。
（5）人工假体置换术：对高龄股骨粗隆间骨折预计其寿命在10年以内的病例，只要其身体情况可以耐受时，可以将骨水泥型人工假体置换手术作为一种治疗方式进行选择。
最后总结老年人股骨粗隆间骨折一定要做手术吗?  虽然手术并不是万无一失，但它能让老人更快下地活动，有更大的机率安享晚年。而保守治疗，看起来安全简单，但长期卧床风险更大，还会给老人的身心带来巨大的折磨，最后在痛苦中离去。 研究显示，髋部骨折是老年人的常见骨折，手术本身风险大约只有4%，远低于保守治疗。只要没有手术禁忌，建议早期手术治疗，可提高生活质量，延长生命，降低保守卧床带来的多种并发症。对于老年髋骨骨折的治疗，目前采用人工股骨头置换、全关节置换术，术后第一天即可下床活动;闭合复位髓内钉内固定术（PFNA）治疗股骨粗隆间骨折，术后允许患者早期部分负重活动。优势技术:PFNA（闭合复位髓内钉内固定术）    PFNA是一种微创手术方式，具有创伤小、恢复快、手术时间短等优点，三个切口长度分别为3厘米、2厘米、1厘米。手术不需要对骨折断端软组织及骨膜进行剥离，对骨折端周围血供破坏少，更利于骨折愈合。同时，PFNA固定效能牢固，能为骨折早期提供坚强有效的中心固定，减少传统钢板偏心固定的失败率，术后佐以中药封包、中医定向药透等中医特色治疗加辅助肌肉功能锻炼，患者一般术后第二天就可以在床上自由坐起以及翻身活动。  
预后
本病的重点是在病人的护理，大部分患者术后可取得良好的手术效果，恢复到术前功能。为了安全起见，不建议换着早期负重，因为股骨近端骨折多为老年患者，很难控制负重的程度，具体何时负重根据复查时骨折愈合情况而定。但是，术后患者可以在床上翻身，疼痛明显缓解，因此可方便家属照顾，最大程度减少血栓、褥疮、坠积性肺炎等风险。
石家庄市中医院骨一科 张意侗